政策解读：医生多点执业的困局与破冰

    改革开放以来，我国卫生与健康事业发展的步伐不断加快，医疗卫生服务体系不断完善，基本公共卫生服务均等化水平在稳步提高。解决“看病难、看病贵”问题成为老百姓的迫切期待。党和国家领导人把它作为当前工作重点并提到议事日程。

    国家政策和党中央的支持  成为医生多点执业的坚强后盾

    早在2014年12月，习近平总书记在考察江苏镇江市世业镇卫生院时就谈到，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。他多次在主持会议中强调医疗卫生改革的重要性，从破除公立医院逐利机制到推动建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，以期让老百姓在家门口能享受到便捷优质的医疗服务。

    2016年8月19日至20日，在全国卫生与健康大会上习近平主席说，“没有全民健康，就没有全面小康。”并强调，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

    李克强总理也强调，要以公平可及和群众受益为目标把医改推向纵深。加快推进公立医院改革，加快建设分级诊疗制度，提升基层医疗服务水平。引导社会力量增加医疗卫生资源供给，放宽市场准入、人才流动和大型仪器设备购置限制，加强医疗服务行为监管。深化药品供应保障体系改革，建立完善药品信息全程追溯体系。同时也要求，要引导和支持健康产业加快发展，尤其要促进与养老、旅游、互联网、健身休闲、食品的五大融合，大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，催生更多健康新产业、新业态、新模式。2016年8月26日，中共中央政治局召开会议，审议通过“健康中国2030”规划。

    这表明，中国的医疗体制改革已经成为一项重要国策和任务。这无疑给医疗行业的发展指明了方向，也给广大医生的执业带来了更多的机会和选择。那么就医生多点执业来讲，又是什么情形呢？

    医生多点执业的现状  北京上海大城市成主流 

    我们先看一下国家已出台了哪些政策，2009年原卫生部印发《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在部分地区先行试点。2011年原卫生部又发出通知扩大医师多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村地区执业。2011年4月12日杨晓华医师成为成都市第一个成功申请到多点执业的医生。根据卫生部的指示，医生“多点执业”可以极大的提高医生个人执业的积极性，提高医生个人经济收入，方便患者就医。不仅促进了国家的卫生改革，老百姓也因此受益。但事实上却并非如此。这个医疗政策发布之后，医生群体普遍淡定，甚至冷淡。

    全国总体情况来看，北京是走在最前面，其次是深圳，这两地比较激进，再次是上海，比较稳。2011年3月起北京开始实施《北京市医师多点执业管理办法（试行）》，符合条件的具有中级及以上职称的执业医师经注册，可在北京市行政区域内2至3个医疗机构依法开展诊疗活动。2014年北京又出台政策：医生可以开个体诊所。2014年8月份，北京又出台了《北京市医师多点执业管理办法》，医生多点执业不需要院长签字。从法律上说，确实只需要卫生行政部门或者卫监管理部门备案即可。2014年12月，国内著名教授邓开伯在北京慈诚医疗开设工作室，试行医师多点执业，引起业界轰动，认为是非常好的医生下沉社区的一种方式。自2011年起启动医师多点执业试点工作，北京多点执业注册医师数持续增长，截至2015年11月底累计注册人数达8177人，其中注册的第二执业地点40%为民营医院，20%为基层医疗机构，为民众就医提供了更多选择。

    上海市卫生局2011年11月28日发布《上海市卫生局关于在本市开展医师多点执业试点工作的通知》要求，“本市医师多点执业是指符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在2个及以上医疗机构从事执业活动的行为。”而上海第三次社区卫生中心改革的重点则体现了平台功能，同时提出上海卫生行业的薪酬制度改革。据上海市卫计委称，自2011年12月上海市正式启动医师多点执业试点起，截至2016年5月15日，全市共办理5626人次的医师多地点注册。并表示，将结合国家卫生计生委即将出台的新版《医师执业注册管理办法》，出台上海市的多点执业政策措施。此外，2016年上海将出台《推进本市分级诊疗制度建设的实施意见》，推进社区卫生综合改革，加大二、三级医院对基层医疗机构的支撑，包括建立转诊对接机制、预留专家号源、鼓励医师到基层多点执业等制度。扩大慢性病分级诊疗工作，还将推动医疗行业管理模式转变，深化医疗机构审批改革，在浦东新区开展“营利性医疗机构设置审批”的“证照分离”改革试点，提升透明度和可预期性。

    多点执业的困局与破冰

　  从全国范围看，“医生多点执业”政策从2009年开始发布以来，广大医生从认识、到试探、到注册执业经历了一个漫长的过程。卫生行政部门提倡的是多点执业，就是医生在自己所在医院执业的同时，还可以在其他多个医疗机构公开执业，这有利于人才流动，缓解医疗资源的不均衡。先是规定副高以上，经医院批准，方可多点执业。继而放宽政策，中级职称也可，无需所在医院批准。虽然响应者有所增加，但也仅占执业医师的1%。

    就目前医生多点执业的现状来看，主要集中在大城市，且在副主任医师以上者多，而且大部分为退休或有可支配自由时间的医生或专家，对大多数医生来说，多点执业仅是想想而已。尽管国家政策支持鼓励，事实上真正去做却困难重重。据媒体报道，“同仁医院会议公告显示，该院对涉嫌违规多点执业的眼科中心负责人免职，并课以其他处罚。”分析医生多点执业受阻的原因，体现在以下方面：1、时间不可调。许多医生临床工作很多，几乎每天出诊或值班，本职工作都做不完，更没有那么多精力接受其他医院的出诊任务；再加上各种会议、学术研究、晋升考核等，没时间，也无法分身；2、空间不可调。多点执业程序较多，去基层医院出诊，基层医院和在职医院之间进行协商，安排出诊时间；如果出诊或手术时间出现冲突，医生就不能去外地医院出诊。而且医生去外地还要在旅途中占用时间。3、多点执业给医生提供了对外出诊的自由，但也增加了本职医院管理的难度，同时医院也会担忧医生出去后不会来，或将医院的患者也带走，造成大量人力财力资源的流失。4、医生有“走穴”嫌疑。医院会担心医生以在外执业为由“走穴”，拿红包赚外块，医院方无法管理。

　　同时，医生对多点执业也心存疑虑。多数医生仍然担心医院会因各种理由阻止或干预，影响自己的薪酬和职称晋升；2、“多点执业”出现的医疗纠纷难以处理，属于本质医院还是出诊的外地执业医院，存在争议。3、“多点执业”使得大医院的医生出诊合法化，会影响了基层人员的执业。4、“多点执业”偏向于公益性的行为。这种公益性的行为带来的效益低，长期做医生的个人利益不能保障，也不能充分调动医生的积极性。

    因此，“多点执业”由于目前仍存在的制度不完善、医生利益不不保障，没有形成良好的执业环境等困境。如何解决这些问题，真正实现解决“看病难、看病贵”的问题呢？那就是应运而生的远程互联网医院。

    远程互联网医院，为医师多点执业提供了便利

    互联网医院的出现，是“互联网+医疗”不断进化的过程。“互联网+医疗”可以分为三个阶段。第一阶段是单体医院的信息化，第二阶段是“网络医院”，第三阶段则是“互联网医院”。互联网医院始于2015年12月亮相的乌镇互联网医院。在首届世界互联大会期间受到了国家主席习近平的关注，乌镇互联网医院最大突破是能够实现连接全国范围内的医生和患者，有覆盖全国的7000余组专家医疗团队，来实现互联网医院的运营。而广东网络医院仅限由本院的医生为广东当地的患者提供相应的服务，还不是完全意义上的互联网医院。再者就是北京远程视界集团的互联网远程眼科医院和远程会诊中心，是目前国内专注专科远程医疗联合体O2O平台。

    2015年7月到9月，国务院在三个月内发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》两项与“互联网+”推动医疗改革密切相关的“指导意见”，其中提出：“发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用，明确积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。”国家对分级诊疗提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”模式，其中“上下联动”尤为重要。2016年12月19日，最高法宣布删除原“个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的”属于非法行医行为”的规定。2017年1月4日，国家卫计委在最新制定的《“十三五”全国卫生计生人才发展规》中提到，“积极探索医师自由执业、医师个体与医疗机构签约服务或组建医生集团。”从政策上在不断探索，无疑给医生多点执业形式的多样化开了绿灯，医生集团和互联网医院则是实现“线上线下联动服务”便捷有效的一种途径。（东方红星 文/李烈）